서식  3. 개인정보 수집□이용 및 초상권 사용 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 초상권 이용 동의서

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▣ 개인정보 수집·이용·제공 및 초상권 이용에 관한 사항
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제공받는 자	○ 개인정보제공·이용자(가평청소년문화의집)
보유·이용 기간	○ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 동안 위 목적을 위하여 보유·이용됩니다.
수집·이용·제공 동의 여부	○ 귀사가 이와 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. ☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀사가 위 목적으로 다음과 같은 고유식별정보(성명, 연락처, 이메일, 주소, 주소 등)를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. ☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
초상권 이용 공의 여부	○ 귀사가 위 목적으로 가평청소년문화의집 관계자가 촬영하는 영상 및 사진 전체에서 동의자의 초상권 이용을 허락하며, 온〮오프라인 언론매체 및 홍보, 기록자료에 이용하는 것에 동의합니다. ☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 초상권 이용에 동의합니다.

(  □ 동의   /   □ 동의하지 않음  )

202 년   월     일

동의자  :               (서명)

가평청소년문화의집 관장 귀하