서식 1. 대학생서포터즈 위티(Witty) 지원서 및 자기소개서

2024년 가평청소년문화의집 제4기 대학생서포터즈 위티(Witty) 지원서
지원자 개인정보
성 명			생년월일	년 월 일 (만 세)
			성 별
주 소
연락처			이메일
소 속	대학교(원) 학과 학년
활동경력(대외활동, 동아리, 자원봉사, 임원활동 등)
기 간		활동내용
년 월 ~ 년 월
대학생서포터즈 활동 가능 요일
□ 월요일 □ 화요일 □ 수요일 □ 목요일 □ 금요일 □ 토요일 □ 일요일

위와 같이 2024년 가평군 가평청소년문화의집 제4기 대학생서포터즈 에

지원합니다.

202  년      월     일

지원자:           (서명)

가평청소년문화의집 관장 귀하

자 기 소 개 서

1. 자기소개 및 지원동기

2. 관심 있는 분야 및 대학생서포터즈 활동에 활용할 수 있는 장점(특기)

3. 대학생서포터즈 활동을 통해 배우고 싶은 점(다짐 또는 기대)

4. 청소년문화의집에 대해 조사하여 정리(목적, 활동 등)

서식  2. 성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식  3. 개인정보 수집□이용 및 초상권 사용 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 초상권 이용 동의서

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본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 초상권 이용에 동의합니다.

(  □ 동의   /   □ 동의하지 않음  )

202 년   월     일

동의자  :               (서명)

가평청소년문화의집 관장 귀하