청소년활동 프로그램 참가신청서
활 동 명	가평청소년문화의집 「신나」오케스트라 프로그램
참여 청소년
성 명			생년월일
교급·학년	초 중 고	학년	연 락 처
거주지역	가평읍 청평면 북면		성 별	남( ) 여( )
보호자
성명			연락처
개인정보 수집·이용 및 초상권 사용 동의
[개인정보 수집 및 이용 목적] 가평청소년문화의집 활동 신청 및 확인 절차 [수집하려는 개인정보의 항목] 참가자: 성명, 생년월일, 교급/학년 거주지역, 연락처, 성별 보호자: 성명, 연락처 [초상권 사용 목적] 홈페이지 및 SNS 게시, 홍보, 평가자료 등 [사용하려는 초상권 내용] 가평청소년문화의집 청소년활동 시 촬영된 사진·영상 [개인정보, 초상권 보유 및 이용 기간] 신청일로부터 5년간
개인정보 수집·이용 및 초상권 사용에 동의합니다. □동의함 □동의하지않음 참여 청소년: (서명) 보호자: (서명)
프로그램 참가 동의 및 주의사항 안내
[프로그램 신청 시 주의사항] 1.프로그램 특성 상 기간 내 중도 하차 시 향후 가평청소년문화의집 프로그램 참여가 어려울 수 있습니다. 2.「신나」오케스트라 악기는 첫 수업 시에 배정되며 별도요청을 받지 않습니다. 3.해당 프로그램은 참여 청소년의 악기연주 능력을 배양 목표로 진행됨으로 신청자의 수준과 상이할 수 있습니다.
상기 내용을 이해했으며 청소년활동 해당 프로그램 참가를 신청합니다. 2023년 월 일 참여 청소년: (서명) 보호자: (서명)